Maternités, le rapport qui veut rebattre les cartes de la naissance

Un rapport très attendu sur la périnatalité juge intenable le nombre actuel de maternités et propose de bâtir à la place de nouvelles structures de proximité. L’une des quatre personnalités chargées de l’écrire a pourtant quitté le navire en cours de route, reprochant au texte d’oublier la ville et les sages-femmes.

Conserver autant de maternités qui accueillent peu de naissances engloutit des moyens humains sans rapport avec leur activité réelle. C’est le constat que pose le document. Pour faire tourner ces services, il faut pouvoir compter jour et nuit, toute l’année, sur des gynécologues-obstétriciens, des anesthésistes-réanimateurs, des pédiatres et des sages-femmes, présents sur place ou d’astreinte. Sauf que plusieurs de ces métiers manquent déjà de bras, parfois pour un volume d’activité médicale faible, voire très faible. Le modèle est qualifié d’insoutenable.

Pour redessiner la carte des maternités, la mission veut poser une règle du jeu commune à l’échelle nationale, avec un principe directeur affiché, la sécurité des soins. Ce référentiel pourrait peser plusieurs éléments. Le respect de seuils minimum d’accouchements, les incidents ou accidents survenus, l’existence de dysfonctionnements dans l’organisation, mais aussi des critères liés au territoire. Le nombre de naissances par an reste un indicateur important. Il n’est pas le seul. Un établissement qui réalise peu d’accouchements peut rester indispensable dans une zone isolée. À l’inverse, plusieurs structures plus volumineuses, géographiquement proches et confrontées à des difficultés chroniques de personnel, peuvent justifier une mutualisation.

Quand une maternité ferme, elle peut céder la place à un centre de périnatalité de proximité, chargé de maintenir une offre de soins périnatale sécurisée sur le territoire. Ces centres prendraient en charge tout ce qui ne nécessite pas de plateau technique obstétrical. Consultations gynécologiques, orthogénie et santé sexuelle, suivi de la contraception ou de l’IVG, consultations spécialisées. Ils pourraient même assurer une présence continue, avec de la télé-expertise vers la maternité de référence et le déclenchement d’un transport sanitaire si la situation l’exige. Pour les rendre acceptables aux yeux des habitants, la mission suggère qu’ils soient reconnus comme lieu de naissance, même si le bébé voit le jour dans une maternité située à distance.

Ce point a précisément été l’une des pierres d’achoppement. Eliette Bruneau, sage-femme libérale et présidente de l’association nationale des sages-femmes libérales, devait co-signer le rapport aux côtés des médecins hospitaliers Marie-Pierre Bonnet, anesthésiste-réanimatrice, Elsa Kermorvant, pédiatre, et Loïc Sentilhes, gynécologue-obstétricien. Elle a finalement pris ses distances. Son reproche tient en un mot, un texte trop centré sur l’hôpital, au détriment de la médecine de ville, qui rend selon elle invisibles le rôle et les actions des sages-femmes. Elle aurait voulu que le rapport mentionne aussi l’offre existante en ville, portée par exemple par les maisons de santé pluriprofessionnelles ou les communautés professionnelles territoriales de santé, susceptibles de porter des projets autour de la périnatalité. Cela n’a pas été retenu.

Reste la question de l’argent. Le rapport appelle à un effort financier supplémentaire pour les soins critiques néo-nataux, en pointant un taux d’encadrement infirmier français très en dessous des standards internationaux. Plus largement, il invite à s’interroger sur un sous-financement historique de la santé périnatale, au regard des moyens consacrés à d’autres disciplines médicales et à d’autres populations. Les chiffres donnent du poids à cette interrogation. Avec 4,08 décès de nourrissons pour 1 000 naissances vivantes en 2024, et une hausse moyenne d’environ 1 % par an entre 2014 et 2024, la France se classe au 21e rang européen sur 27 pour la mortalité infantile. Loin derrière la Suède, la Finlande ou l’Espagne.

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